Especificaciones de la NOM-004-SSA3-2012
Del expediente clínico.
Generalidades
La NOM-004-SSA3-2012 determina que todos los establecimientos de atención médica deben tener un expediente clínico para cada paciente que reciban. Este debe contener información completa y precisa sobre la historia clínica del paciente, los procedimientos médicos realizados, y el tratamiento recibido.
Por otro lado, estipula que el historial clínico debe conservarse de forma segura y confidencial, y que sólo debe tener acceso a él el personal médico autorizado. Por otro lado, fija las responsabilidades de cada miembro del equipo sanitario en relación con el historial clínico, así como las sanciones por incumplimiento.
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad.
El expediente clínico es un documento médico fundamental que recopila toda la información relevante sobre la salud de un paciente, ya sea en una consulta general o en una especialidad. Esta norma establece los requisitos mínimos que debe tener dicho expediente para su organización y un contenido adecuado.
El expediente clínico debe contener datos personales del paciente, como su nombre, edad, género, antecedentes heredo-familiares y personales patológicos. También se requiere información sobre su historia clínica, incluyendo a su médico tratante, enfermedades previas, medicamentos que está tomando, motivos de la consulta y resultados de exámenes médicos anteriores.
Asimismo, se debe incorporar una exploración física realizada por el personal médico, en donde se valore el estado general del paciente. En este caso de deben colocar datos como su presión arterial, temperatura, peso y altura. Además, se debe anotar cualquier síntoma o preocupación que el paciente tenga, al igual que su plan de tratamiento.
En cuanto a las notas que debe elaborar el médico tratante cada vez que proporcione atención a un paciente ambulatorio, hay tres tipos. La primera es la nota de evolución, donde se detallan las novedades del cuadro clínico, si es el caso los signos vitales, los hallazgos más importantes obtenidos de los estudios previamente solicitados y tomados, el diagnóstico, pronóstico y tratamiento correspondiente. La segunda es la nota de interconsulta, que se elabora sólo si es necesario, explicando los criterios del diagnóstico, el esquema de estudios y las propuestas de diagnóstico y tratamiento. Por último, la tercera tiene que ver con la nota de referencia o traslado, especificando desde qué establecimiento se envía, el receptor y un resumen clínico.
Obtenido de: DOF – Diario Oficial de la Federación. (29 de junio del 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Dof.gob.mx. https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787#:~:text=Esta%20norma%2C%20establece%20los%20criterios,y%20confidencialidad%20del%20expediente%20cl%C3%ADnico
