Manejo de la hiperplasia ductal atípica mamaria: Ahora y el futuro
El objetivo del cribado del cáncer de mama es la detección temprana del cáncer de mama curable. El cribado del cáncer de mama ha contribuido a la disminución de la mortalidad por cáncer de mama. Aproximádamente con un 40% en las últimas dos décadas. Al mismo tiempo, se ha producido un cambio de la biopsia quirúrgica abierta al uso de la biopsia de mama mínimamente invasiva para el diagnóstico de lesiones mamarias indeterminadas; que tiene un coste menor, mayor precisión, menos ansiedad para la paciente y menos cambios mamográficos tras la biopsia, como la distorsión arquitectónica. Sin embargo, se toma una muestra de la lesión mamaria indeterminada, no se extirpa. La consecuencia es la posibilidad de un hallazgo de lesión mamaria de alto riesgo, como la hiperplasia ductal atípica (HDA); que en la escisión quirúrgica se convierte en carcinoma ductal in situ o en cáncer de mama invasivo.
¿Qué es la HAD?
La HAD es una lesión epitelial proliferativa de la mama. Se manifiesta con mayor frecuencia como microcalcificaciones detectadas por la mamografía, pero puede presentarse como una masa detectada por la ecografía. La mayoría de las HAD son benignas, la escisión quirúrgica es el tratamiento recomendado para descartar la presencia de un cáncer coexistente. Esto enfatiza la necesidad de encontrar enfoques para identificar a aquellas mujeres que tienen más probabilidades de tener un cáncer, disminuyendo así el número de biopsias de mama realizadas por hallazgos benignos.
Mientras se dé prioridad el detectar el cáncer de mama curable de forma precoz, se debe ser prudente y equilibrar la detección temprana con los perjuicios de las biopsias innecesarias y el sobretratamiento. En la actualidad, el estándar de atención es extirpar el HAD encontrado en la biopsia de mama mínimamente invasiva. Sin embargo, múltiples estudios han intentado identificar las características para estratificar las lesiones de alto riesgo y determinar quiénes podrían ser objeto de un seguimiento por imágenes de forma segura.
Los factores incluyen las características de las pacientes (antecedentes familiares o personales de cáncer de mama, o el diagnóstico previo de HAD). Otros estudios han evaluado si las lesiones mamarias de alto riesgo en las que la biopsia extirpó la totalidad de la lesión visible se correlacionan con la extirpación patológica, obviando la posterior escisión quirúrgica.
¿Qué problemática existe actualmente?
No se ha podido identificar ningún factor con una tasa de mejora lo suficientemente baja como para obviar la cirugía. Por lo tanto, se continua con la pregunta: ¿Podemos identificar a los pacientes con HAD que pueden ser seguidos con seguridad con imágenes? La respuesta sigue siendo no. La gran mayoría de los estudios que investigan los factores asociados a la tasa de actualización de la HAD están limitados por ser estudios de una sola institución con un número limitado de casos debido al hallazgo infrecuente de HAD en la biopsia mínimamente invasiva.
Sin embargo, se debe seguir identificando factores que permitan estratificar a los pacientes para que, en el futuro, no todos los pacientes con HAD se sometan a la escisión quirúrgica. Se puede hacer investigando enfoques novedosos. Incluso utilizar la inteligencia artificial para comprender mejor los distintos tipos de HAD y permita estratificar a los pacientes con mayor eficacia.
Otra opción puede ser aprovechar el poder de los marcadores moleculares para identificar a aquellas pacientes cuya HAD está asociada a un cáncer adyacente o a aquellas lesiones de HAD con potencial para convertirse en cáncer.
Con enfoques novedosos y creativos, como la inteligencia artificial y los marcadores moleculares, podremos responder a esta cuestión aún no resuelta y, en última instancia, modificar la recomendación actual de escisión quirúrgica para el HAD. Pero tampoco cambiar la recomendación actual de escisión quirúrgica de las lesiones de HAD hasta que se tengan los datos para identificar con seguridad a las mujeres que no se benefician de la escisión quirúrgica.
Brem, R. (2019, 29 octubre). Management of Breast Atypical Ductal Hyperplasia: Now and the Future. RSNA: Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2019192192
