El informe estructurado en radiología: ventajas, desventajas y desafíos
El informe radiológico es vital para el manejo del paciente. Los radiólogos juegan el mayor rol en el cuidado del paciente por la interpretación precisa de los estudios de imagen médica y comunicación apropiada de los hallazgos en la imagen al momento de comunicarse con los médicos. Sin embargo, algunos médicos podrían interpretar los resultados por sí mismos. Los informes de radiólogos han mostrado que son más precisos y comprensibles, resultando en una mejora del cuidado del paciente. Es imperativo que los informes sean oportunos y precisos para poder responder la cuestión clínica. Para el sistema de salud, estas métricas podrían ser las más importantes y con ellas se podría medir el servicio de radiología.
Sin embargo, el aprendizaje de cómo hacer informes de imagenología es esencial para los residentes de radiología; el entramiento formal y programas de residencia han reportado que suelen ser menores de una hora por año. En vez de esto, los residentes aprenden el arte de reportar por medio de la observación de residentes senior, compañeros y compañeras.
Tradicionalmente, los informes de radiología fueron creados utilizando texto libre y lenguaje narrativo.
Estudios han mostrado que el uso de informes no estructurados utilizando lenguaje narrativo podría servir como un obstáculo para el cuidado óptimo del paciente. La variabilidad excesiva del lenguaje, longitud y estilo pueden minimizar la claridad del informe haciéndolo difícil de interpretar por los médicos para identificar la información necesaria para el cuidado del paciente.
Informar de manera estructura podría ser una solución potencial para mejorar la calidad de los informes de imagenología. En su nivel básico, un informe estructurado debería de estar organizado por títulos, como historial clínico, indicaciones, técnica, hallazgos e impresiones. El siguiente nivel de informes estructurados debería de ser en donde la sección de “hallazgos” está organizada por subtítulos, como órganos o estructuras anatómicas. Y por último los informes de más alto nivel deberían contar con las características anteriores y utilizar un lenguaje estandarizado basado en el léxico universal aceptado.
Ventajas de los informes estructurados
De acuerdo con la literatura, se ha mostrado que los informes estructurados tienen muchas ventajas para los radiólogos, así como para los médicos. Ambos están interesados en reducir la frecuencia de diagnósticos erróneos, el cual por parte de los radiólogos suele ser de un 4% de sus informes. Una de las causas más comunes de demanda contra radiólogos es el diagnostico erróneo.
Sin embargo, el error de diagnostico en radiología depende de muchos factores, uno de los más importantes es el sesgo cognitivo, esto ocurre cuando el radiólogo deja de buscar un diagnóstico de manera temprana después de haber hecho un diagnóstico inicial basado en la historia clínica. Utilizar una lista y una inspección sistemática podría ayudar a evitar diagnósticos erróneos.
Idealmente, los informes estructurados deberían usar léxico estándar y deben incorporar recomendaciones basadas en evidencia.
Con esto no solo se reducirían los errores, también se mejorará la calidad promedio de los informes.
Otra ventaja de las plantillas de informes estructurados es que los radiólogos podrían incorporar de manera inmediata los hallazgos clave de las imágenes solicitadas desde a partir de un examen y una condición clínica en particular.
Los informes estructurados también reducen la ocurrencia de errores de sintaxis y semántica. Un alto porcentaje de los informes de escritura libre (4%-60%) están asociados con errores gramáticos y no gramáticos en el discurso digital. Sin embargo, los errores tipográficos no son clínicamente significativos, pero estos mismos podrían afectar a la confianza que inspira a los médicos y pacientes acerca de la precisión de la interpretación radiológica. Los informes estructurados han mostrado que esta clase de errores se reducen.
Obstáculos de los informes estructurados
Los informes radiológicos estructurados pueden tener diversos beneficios, pero no han tenido una aceptación universal por parte de los radiólogos. Hay muchas razones por las que no han sido aceptados del todo. Una de ellas es el estilo único de registro entre radiólogos. Los informes radiológicos son el medio por el cual los radiólogos pueden demostrar la amplitud de sus conocimientos, lo capaces que son al momento de describir y diagnosticar. La forma en que se escriben los informes es la competencia que suele ser juzgada por parte de médicos, colegas y pacientes.
Por ello, al estar acostumbrados a un estilo particular de informe, los radiólogos tienden a resistir el cambio; especialmente si sienten que no hay una necesidad clínica para hacerlo. El valor de la libertad de expresión de los radiólogos puede percibir que el informe estructurado podría atacar su autonomía y el arte de la medicina. Algunos radiólogos sienten que utilizar plantillas podría contribuir a hacer común la especialidad. Además de reducir la calidad de las lecturas de subespecialistas al limitar lo que se puede incluir en los informes.
Otro obstáculo de los informes estructurados es el tiempo y esfuerzo que se requieren para desarrollar las plantillas y el impacto negativo que podría tener en la productividad.
Esta preocupación es debido a la potencial pérdida de productividad que podría dirigir a los radiólogos a preferir el texto libre por su facilidad, velocidad y familiaridad. Con esto en mente, las plantillas podrían ser más útiles para estudios menos complicados como rayos X o ultrasonido en vez de estudios como CT o MRI. En casos de especialidad, las plantillas podrían no incluir toda la información necesaria. Además, incluir información innecesaria o irrelevante podría impactar de manera negativa la coherencia de la plantilla de informe y con ello su consecuente compresión por parte de los médicos.
La importancia de los informes estructurados ha sido enfatizada por varias sociedades profesionales incluyendo la Sociedad Radiológica de Norte América (RSNA). La iniciativa de reportaje de la RSNA tiene como objetivo el mejorar la práctica radiológica con una librería de plantillas de informe estructurado. Paneles de expertos de radiólogos de subespecialidad han ayudado a crear más de 200 plantillas de reporte disponibles desde la RSNA. Y, para poder implementar las plantillas de informe estructurado de manera exitosa en el nivel institucional los lideres de radiología deben de identificar las áreas en donde el informe radiológico estructurado podría ser útil.
En conclusión
Los informes estructurados podrían ofrecer oportunidades únicas para mejorar la calidad de los informes radiológicos. Esto si utiliza terminología estandarizada, mejora en la claridad de informes estructurados y una mejora en la comunicación de los hallazgos radiológicos. Con esto se mejoraría la creación de bases de datos e iniciativas de aseguramiento de calidad. A pesar de que los informes estructurados se enfrentan retos como la personalización de los reportes, el flujo de trabajo y problemas de productividad, estos problemas podrían ser superados con el esfuerzo de la comunidad de radiología.
Ganeshan, D., Duong, P., Probyn, L., Lenchik, L., McArthur, T., Retrouvey, M., Ghobadi, E., Desouches, S., Pastel, D. and Francis, I., 2018. Structured Reporting in Radiology. Academic Radiology, [online] 25(1), pp.66-73.
