Cómo crear un excelente informe de radiología

El informe de radiología representa la suma del nivel más alto de síntesis y conocimiento de un radiólogo sobre la condición de un paciente. Es el producto más importante que generan los radiólogos para ayudar a dirigir la atención al paciente. A pesar de la importancia evidente de los informes radiológicos claros y efectivos, los radiólogos generalmente reciben poca o ninguna educación formal sobre informes durante la capacitación. En cambio, se aprende de manera fragmentada y, a menudo, indirecta mediante correcciones ocasionales e imitando los informes de otros radiólogos. La audiencia del informe de radiología se extiende mucho más allá del proveedor que realiza el pedido e incluye a pacientes y sus familias, personal de apoyo médico, proveedores de subespecialidades, otros radiólogos e intereses de investigación.

Sin embargo, existen ciertos principios clave para informar los hallazgos, la impresión y las recomendaciones de las imágenes que sirven como guía y promueven una consideración cuidadosa sobre cómo se entienden los informes. La sección de hallazgos debe enfatizar las observaciones breves, informativas y fácticas, evitando la interpretación inapropiada, el uso excesivo de términos de percepción y la redundancia.

La impresión es la síntesis reflexiva del significado de los hallazgos que conducen a un diagnóstico, un diagnóstico diferencial y recomendaciones de manejo. Crear una impresión clara e impactante permite a los radiólogos brindar el más alto nivel de atención y dirección clínicas, pero requiere tiempo y esfuerzo más allá de simplemente reiterar los hallazgos. La impresión debe utilizar un lenguaje que sea comprensible, memorable y procesable. Las habilidades para informar requieren atención continua y deben adaptarse a los patrones de práctica y estilos de comunicación en evolución en la medicina.

Hablar como un radiólogo

Es comprensible que haya una gran emoción al comienzo de la formación en radiología cuando se aprende a hablar como un radiólogo. Gran parte del lenguaje técnico es necesario y creado para caracterizar con precisión los hallazgos radiológicos.

A medida que avanza en el entrenamiento en radiología, este lenguaje se entrelaza con la evaluación activa y forma la base por la cual se entienden las imágenes. Por lo tanto, informar verbalmente es más que una mera explicación de los hechos del estudio y forma una parte central de la evaluación e interpretación de imágenes, actuando como caja de resonancia para el radiólogo y, en última instancia, conduce a un diagnóstico o diagnóstico diferencial.

Los informes cuidadosamente elaborados brindan información invaluable sobre la mente del radiólogo para que los aprendices desarrollen sus propias habilidades de presentación de informes y los médicos remitentes que buscan una mayor comprensión del estudio. Por el contrario, las descripciones mal estructuradas generadas a partir de un registro desorganizado de cada observación pasajera dan como resultado informes confusos y confusos y dejan al lector con una lista de la compra de ideas extraviadas y poca dirección.

Es útil sentir empatía con el proveedor de pedidos al considerar cómo equilibrar estas necesidades en conflicto. Un informe de patología típico proporciona una experiencia paralela para el radiólogo. Uno hojea el informe para obtener una respuesta comprensible a la pregunta «¿Cuál es el diagnóstico?» con poca comprensión o aprecio del lenguaje técnico aplicado dentro de la especialidad que lo conduce. Considere cómo la descripción microscópica y el diagnóstico son paralelos a los hallazgos y las secciones de impresión de un informe de resonancia magnética.

Reporte patológico

Descripción microscópica: Neoplasia epitelioide con células altamente pleomórficas en un estroma desmoplásico con necrosis, positivo para citoqueratinas AE1/AE3, p40, CK5/CK6 y citoqueratina de alto peso molecular. Diagnóstico: carcinoma de células escamosas poco diferenciadas.

Reporte radiológico

Hallazgos: masa del segmento 3 hepático de 3,0 cm con intensidad de señal T2 intermedia, realce arterial homogéneo, lavado con realce reborde-capsular y difusión restringida. Impresión: carcinoma hepatocelular del segmento 3 de 3,0 cm.

Principios clave para la sección de hallazgos

Guarda la interpretación para la impresión

La sección de hallazgos comprende breves frases informativas que describen las observaciones positivas y negativas pertinentes sobre un estudio (Tabla 1). Los hallazgos enfatizan los hechos y deben evitar la interpretación o síntesis destinada a la impresión. Difuminar las líneas entre los resultados y la impresión repitiendo declaraciones de impresiones parciales o completas en ambas secciones crea informes repetitivos innecesariamente largos con un mayor riesgo de discrepancias internas. Los cambios en el diagnóstico o el diagnóstico diferencial a medida que se descubren hallazgos adicionales deben realizarse tanto en los hallazgos como en la impresión. Este suele ser el caso cuando los radiólogos asistentes revisan y revisan sus informes de los aprendices, quienes pueden modificar la impresión, pero pasar por alto la revisión de declaraciones similares en los hallazgos.

Una excepción importante

Son los denominados hallazgos ocultos, que no se incluyen en la impresión porque son incidentales, benignos o sin importancia clínica. Etiquetar claramente los hallazgos enterrados como benignos o sin importancia clínica es un gran servicio para los proveedores de pedidos y tranquiliza al paciente, quien probablemente encontrará información engañosa o inapropiadamente alarmante cuando intente determinar la importancia con una búsqueda en Internet.

La evaluación adecuada de los hallazgos enterrados también puede desempeñar un papel importante en la comunicación con otros radiólogos que leen imágenes futuras y puede ayudar a evitar perder tiempo en repetir una evaluación detallada. A veces, llegar a la conclusión de que un hallazgo es benigno puede requerir una evaluación exhaustiva de estudios de comparación, información de una revisión detallada de la historia clínica o incluso comunicación con el proveedor que lo solicitó, lo que puede ser difícil para los futuros radiólogos repetir de manera constante. De esta manera, la sección de hallazgos puede desempeñar un papel valioso en la comunicación de radiólogo a radiólogo, promoviendo la coherencia y la eficiencia para informes futuros.

Mantenlo organizado

La comunicación clara sigue siendo primordial incluso al procesar verbalmente los hallazgos y puede mejorarse considerando brevemente cómo se deben organizar mejor los hallazgos antes de hacer descripciones detalladas. Muchas prácticas han adoptado informes estructurados para estudios transversales, lo que proporciona una estructura organizada para informar los hallazgos. Las plantillas bien diseñadas permiten agrupar los procesos de enfermedades más comunes en una narrativa coherente, pero hay casos inevitables que abarcan varias secciones.

Conclusión

El informe de radiología representa la destilación de una década o más de formación médica. Existen principios clave que ayudan a elaborar los hallazgos, la impresión y las recomendaciones para promover informes claros y procesables. La sección de hallazgos enfatiza frases breves, informativas y fácticas que brindan una descripción radiológica precisa de todas las anomalías con los negativos pertinentes.

Principio clave	Antes de la revisión	Después de la revisión
Utilice frases informativas breves que enfaticen las observaciones fácticas.	Es probable que existan pequeños derrames pleurales sobre la base del embotamiento de los ángulos costofrénicos posteriores, que parecen nuevos en comparación con los anteriores.	Nuevo embotamiento de los ángulos costofrénicos.
Los fragmentos son aceptables si no son estilísticamente incómodos.	El intestino delgado está dilatado de manera difusa. Hay una pequeña cantidad de líquido en la canaleta paracólica derecha.	Intestino delgado difusamente dilatado. Pequeña cantidad de líquido en la canaleta paracólica derecha.
Evite la interpretación (déjelo para la impresión).	Hay un quiste ovárico izquierdo complejo de 3,5 x 2,2 cm con tabiques internos. No tiene flujo Doppler. Lo más probable es que esto represente un quiste hemorrágico o un endometrioma menos probable.	Quiste ovárico izquierdo complejo de 3,5 x 2,2 cm con tabiques internos y sin flujo Doppler.
Enterrar apropiadamente los hallazgos incidentales con una evaluación para evitar incertidumbres y estudios innecesarios.	Hay un nódulo suprarrenal derecho redondo de 1,5 cm de atenuación grasa similar.	Pequeño nódulo suprarrenal derecho benigno, sin cambios durante 3 años.
Evite el uso excesivo de términos de percepción.	Se visualizan numerosos nódulos agrandados en el pulmón derecho.	Numerosos nódulos agrandados del pulmón derecho.
Mantenlo organizado. Agrupe los procesos de enfermedad en una descripción coherente y considere el uso de listas para múltiples elementos similares.	Hay tres masas hepáticas hipopotenciadoras. El primero está cerca de la vena cava inferior y mide 2,4 cm. El segundo es colindante con el ligamento falciforme y mide 1,2 cm. El tercero está en el lóbulo hepático izquierdo y mide 3,0 cm.	Las siguientes masas de hígado: Lóbulo caudado, 2,4 cm Segmento 4a lindando con el falciforme, 1,2 cm Segmento 2, 3,0 cm