Indicaciones terapéuticas y paliativas de la radioterapia en los tumores pulmonares y torácicos
CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
En pacientes con estadio I no candidatos a cirugía se plantea el tratamiento con radioterapia (RT) estereotáctica ablativa corporal (SBRT), alcanzado una dosis biológica superior a los 100 Gy.
El tratamiento con SBRT dispone de múltiples técnicas que controlan el movimiento de estas secundario a la respiración; mejorando la administración de dosis sobre la lesión tumoral y reduciendo la dosis administrada a los órganos sanos. Entre ellas se encuentran la IMRT (RT de intensidad modulada) y la VMT (arcoterapia volumétrica de intensidad modulada), la IGRT (RT guiada por imagen), la tomografía computadorizada (TC) 4D o dispositivos para el control respiratorio. Esto permite controlar la toxicidad tanto aguda como tardía.
Al indicar un tratamiento con SBRT, es importante tener en cuenta la localización de la lesión pulmonar, distinguiendo entre tumores periféricos con una indicación clara para SBRT y las localizaciones centrales y ultracentral que supone un mayor riesgo de toxicidad.
El tratamiento con RT adyuvante a la cirugía ha demostrado beneficio en pacientes con resección de márgenes positivos.
Por tanto, las indicaciones son:
- No se recomienda RT posoperatoria (RTPO) en el cáncer de pulmón no microcítico en estadio temprano completamente resecado.
- En resección R1, considerar la RTPO.
- Contrario en caso de que tanto la QT como la RT se administren después de la cirugía, la RT debe darse después de la QT.
En pacientes con cáncer de pulmón avanzado hay que distinguir entre tumores resecables y no resecables. Hay un estudio que compara tumores resecables RT frente a cirugía tras QT de inducción; SAKK y ESPATUE, observan que el tratamiento de inducción seguido de cirugía obtiene mejores resultados de SG y tiempo libre de enfermedad. El tratamiento con QT y RT puede ser secuencial, obteniendo mejor supervivencia la concomitancia, a costa de mayor toxicidad. Generalmente se prefiere el tratamiento concomitante si el paciente lo tolera.
El esquema de QT que ha demostrado mejores resultados es el basado en cisplatino. Respecto a la dosis suministrada mediante radiación ionizante, se deben alcanzar 60-66 Gy en 30-33 fracciones diarias sin que el tratamiento completo supere las siete semanas.
En estadios con enfermedad a distancia, la RT se plantea con intención paliativa y sintomática. La técnica de RTE (RT externa) es más efectiva que la braquiterapia endobronquial sola. Los esquemas de fraccionamiento más frecuentes de RT holocraneal son 20 Gy en 5 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones, sin diferencia de resultados.
CÁNCER DE PULMÓN MICROCÍTICO
En el estadio, el tratamiento de elección es la cirugía mediante lobectomía. Cuando no es posible la cirugía o es rechazada, se recomienda tratamiento con SBRT. El esquema de RT normo fraccionado recomendado es el de 60-60 Gy a 2 Gy/fracción. Está comprobado que la IPC disminuye la incidencia de metástasis cerebrales.
La afectación cerebral es un punto de máxima preocupación en el cáncer de pulmón microcítico extendido. En pacientes que han respondido al tratamiento sistémico la IPC disminuye el riesgo de metástasis cerebrales y según algunos estudios también mejora la mediana de SG.
MESOTELIOMA
El tratamiento requiere de un equipo multidisciplinar. El papel de la RT como tratamiento del mesotelioma es limitado. Puede tener una intención curativa o paliativa. Los esquemas de tratamiento deben alcanzar 45-60 Gy a 1,8-2 Gy/fracción y superior a 60 Gy cuando hay margen de resección positivo.
Como tratamiento paliativo, es una opción terapéutica en cuadros de dolor torácico, obstrucción bronquial o esofágica y cualquier otro síntoma subsidiario de tratamiento con RT.
TIMOMA
El manejo de los tumores tímicos se basa en la resecabilidad de la lesión. La RT tiene su papel como adyuvancia tras la cirugía; así como tratamiento paliativo en los diferentes escenarios que lo requieran. En cuanto a los esquemas de tratamiento:
- Enfermedad irresecable: 60-70 Gy.
- RT adyuvante: 45-50 Gy margen negativo o próximo, 54 Gy margen microscópico positivo, 60-70 Gy margen macroscópico positivo o enfermedad residual.
Todos los esquemas se administran a fraccionamiento convencional de 1,8-2 Gy/fracción.
[1] Casado, D., Bellido, L., del Barco, E., Cigarral, B., Escalera, E., Claros, J., Barrios, B., Figuero, L., Olivares, A., López, A., Terán, E., & Cruz, J. J. (2021). Indicaciones terapéuticas y paliativas de la radioterapia en los tumores pulmonares y torácicos. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13(25), 1409–1413. https://doi-org.udlap.idm.oclc.org/10.1016/j.med.2021.02.006
